Microalbuminuria .. بيلة الميكروألبومين

بيلة الميكروألبومين

Microalbuminuria

تقوم الكلية بتنقية الدم عدة مرات في اليوم. وهي تحتجز الألبومين Albumin وتتخلص من الفضلات والمواد السامة

في الجسم على شكل بول Urine. 

وتقاس قدرة الكلية على تنقية الدم ب GFR glomerular filtration rate. كما يعرف اعتلال الكلية السكري Diabetic nephropathy بأنه الضرر المتسبب للكلية نتيجة مرض السكري المتقدم وغير المضبوط.

يكون معدل إطراح الألبومين في البول أقل أو يساوي 20 ملغ/ل في الحالات الطبيعية، وعند ارتفاع المعدل عن 20 ملغ/ل فإن ذلك ينذر بتأذي الكلى. 

أهم تحاليل كشف الأذية الكلوية

1 - Microalbuminuria: يكشف المراحل المبكرة من الأذية الكلوية (الاعتلال الكلوي السكري الأولي) حيث

يكون معدل طرح الألبومين في البول بين 30 - 300 ملغ/ 24 ساعة، حيث يكون غير مت ا رفق بأع ا رض واضحة

أخرى. حيث يمكن في هذه المرحلة الوقاية من تطور الأذية وتسببها بفشل كلوي.

2 - Macroalbuminuria: في حال تراوح معدل طرح الألبومين في البول أكثر من 300 ملغ/ 24 ساعة يعني

ذلك بداية الفشل الكلوي. وفي هذه المرحلة تظهر الأعراض وتتفاقم الحالة وتتباطأ وظيفة الكلية حتى تدخل بفشل

كلوي.

3 - الكشف المتأخر عن وظيفة الكلية: الكرياتينين Creat.، وبولة الدم Urea. 

وتوصي الجمعية الأميركية لمرضى السكري American Diabetes Association بفحص بيلة الميكروألبومين بشكل سنوي للبالغين وكل5   سنوات للأطفال السكريين.

ويتم قياس الميكروألبومين من خلال تقانة الفلورة المناعية (FIA) عن طريق التحديد الكمي لهذا البروتين في البول البشري.

ويقوم مبدأ هذا التحليل على استخدام التحديد المناعي الشطائري sandwich immunodetection. حيث يقوم الضد الكاشف الموجود في البفر، بالربط مع المستضد في العينة، وتشكيل معقدات أضداد – مستضدات، ثم يهاجر إلى مصفوفة النيتروسليلوز ليتم التقاطه بواسطة الضد غير الثابت الموجود على شريط الاختبار.

وكلما زاد عدد المستضدات في العينات كلما زاد عدد معقدات الأضداد – المستضدات (antigen-antibody complex) كلما أدى ذلك إلى شدة أقوى للإشارة الفلورية على الأضداد الكاشفة، والتي تتم معالجتها بواسطة جهاز ichroma ™ لإظهار تركيز الميكروألبومين في العينة. 

References;

Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, et al. Microalbuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. .JAMA. 2001;286:421–426. 

Mykkanen L, Zaccaro DJ, Wagenknecht LE, et al. Microalbuminuria is associated with insulin resistance in nondiabetic subjects: the insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes. 1998;47:793–800.

Ruggenenti P, Remuzzi G. Time to abandon microalbuminuria. Kidney Int. 2006;70:1214–1222.

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2018 Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada.

American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. http://care.diabetesjournals.org/content/suppl/2015/12/21/39.Supplement_1.DC2/2016- Standards-of-Care.pdf. 

Calprotectin

استخدام Calprotectin البراز في التهاب الأمعاء 

The Use of Fecal Calprotectin in Inflammatory Bowel Disease

ما هو كالبروتكتين البراز؟ What is fecal calprotectin?

الكالبروتكتين هو بروتين مرتبط بالكالسيوم calcium والزنك zinc، والذي يمكن اعتباره محدداً للعدلات، على الرغم من وجود مستويات منخفضة منه في خلايا بلعمية أخرى. يساوي الـ Calprotectin ما يقرب من 60 ٪ من البروتينات القابلة للذوبان في مجموع العصارة الخلوية للعدلات neutrophils (المعتدلات). والعدلات neutrophils هي الكريات البيض الحبيبية المنشطة الشائعة التي تحدد الحالة الاتهابية الحادة، وذلك استجابةً لعدد من العوامل.

وهو بروتين مشتق من الكريات البيض العدلات، يمثل نحو 60% من البروتينات الموجودة ضمن سيتوبلاسما الكرية البيضاء المحببة بالإضافة الى وجود كمية ضئيلة منه حوالي 5% في الكريات الوحيدة.

أي أن الكالبروتكتين هو مشعر يدلنا على احتمالية أن يكون سبب الإسهال التهابياً. 

تعكس كمية الكالبروتكتين عدد العدلات (المعتدلات) neutrophils المشاركة في الالتهاب. وقد تأكد هذا بشكل واضح في الأمراض الالتهابية المعوية من خلال الارتباط الكبير بين مستويات الكالبروتكتين البرازي والمقاييس الأخرى للالتهاب الحاد.  

وباختصار، يعتبر اختباراً هاماً للتمييز بين الإسهالات وظيفية المنشأ IBS غير الإلتهابية (متلازمة الامعاء الهيوجة) عن الإسهالات الإلتهابية  IBD (داء كرون، التهاب الكولون القرحي)

كيف يتم قياس الكالبروتكتين البرازي؟ How is fecal calprotectin measured?

إن الطريقة الشائعة في أخذ العينات البرازية هي استخدام عبوة جمع البراز، التي تحتوي على نتوء صغير على الوجه الداخلي لغطاءها.

ثم يتم تقييم Calprotectin بواسطة مقايسة الامتزاز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) في خلاصة مصنوعة من أقل من 1 غرام من عينة البراز.

كما يمكن قياس هذا البروتين بتقانة الفلورة المناعية التي يتميز بها جهاز I-Chroma II

ماهي التراكيز غير الطبيعية للـ calprotectin البرازي؟

What are considered to be abnormal concentrations of fecal calprotectin?

تشير معظم الدراسات، عندما نستخدم الاختبارات الكمية، إلى أن المعدل الطبيعي يتراوح بين 10 و 50 أو 60 mg/kg .

ما هي حساسية ودقة الكالبروتكتين البرازي لتشخيص أمراض الأمعاء الإلتهابية؟

What is the sensitivity and specificity of fecal calprotectin for diagnosing IBD?

كما ذكر سابقاً، فإن اختبار الكالبروتكتين البرازي هو مقياس كمي وظيفي للالتهاب المعوي، وهو محدد للالتهاب كداء كرون والتهاب الكولون القرحي  وليس للمرض. وهو اختبار يكمل التنظير السريري عادةً. من المؤكد أن الكالبروتكتين البرازي له القدرة على استخدامه كاختبار فحص تشخيصي (على عكس مجرد اختبار تشخيصي).

إن نتيجة التحليل غير الطبيعية تشير ببساطة إلى التهاب معوي ناتج عن أي مسبب. هناك العديد من الأمراض المعوية مثل داءالأمعاء الإلتهابي (IBD) وبعض الإسهالات الإلتهابية الخمجية ترتبط بمستويات غير مرتفعة من الكالبروتكتين.

كما أنه يعتبر اختباراً هاماً للتمييز بين الإسهالات وظيفية المنشأ IBS غير الإلتهابية (متلازمة الامعاء الهيوجة) عن الإسهالات الإلتهابية  IBD (داء كرون، التهاب الكولون القرحي(

وذلك : بـ

حساسية بنسبة: 93%

و نوعية بنسبة: 96%

هل يمكن أن يحل اختبار الكالبروتكتين البرازي محل التنظير الداخلي عند مرضى التهاب الأمعاء IBD؟

Can the fecal calprotectin test replace endoscopy in patients with IBD?

هناك عدد من الحالات التي يكون فيها calprotectin البرازي مفيداً في الكثير من أدواء الأمعاء الإلتهابية IBD، حيث عادةً ما يوفر بيانات تكميلية للتنظير

و من ناحية أخرى يشير وجود مستوى مرتفع للكالبروتكتين في البراز إلى هجرة العدلات  من الدم إلى الغشاء المخاطي المعوي، والذي يحدث أثناء التهاب الأمعاء, قد يغني هذا الاختبار في ظل سيناريو سريري محدد، الحاجة إلى تنظير الكولون الباضع، أو قحص الخلايا البيضاء الموسومة بالمواد المشعة.

هل يمتلك الكالبروتكتين البرازي أيضاً دور للتنبؤ بشفاء المخاطية؟

Does fecal calprotectin also have a role for predicting mucosal healing?

لقد خلقت عوامل علاجية جديدة لعلاج مشكلة التهاب الأمعاء IBD موجة من الحماس، ليس فقط بسبب فعاليتها وآثارها الجانبية المقبولة، ولكن بسبب إمكانية تحقيق الشفاء للمخاطية. حيث يختلف تعريف شفاء المخاطية بين الدراسات المختلفة، وليس هناك تعريف مقبول عالمياً. وتحدد معظم التجارب السريرية شفاء المخاطية على أساس التنظير الداخلي وعينات الخزعة. ويعمل هذا التعريف للتجارب والأخصائيين في أمراض الجهاز الهضمي الذين يقومون بإجراء تنظير للقولون ، ولكنه غير عملي في الممارسات السريرية ذات الموارد المحدودة. إذا تم تعريف شفاء المخاطية على أنه عدم وجود التهاب حاد، فيمكن تقييم ذلك بواسطة اختبار calprotectin البرازي، الذي تمثل نتائجه الأمعاء بالكامل بدلاً من عينات الخزعة الصغيرة التي قد لا تعكس صورة شاملة عن حالة كامل الأنبوب الهضمي.

الحالات التي يرتفع فيها الكالبروتكتين:

•         حيث يرتفع الكال بروتكتين في الحالات التالية:

•         الاسهالات الجرثومية والفيروسية (التهاب المعدة والامعاء الانتاني).

•         داء الزلاقي.

•         البوليبات المعوية.

•         اللمفومات (السرطانات) المعوية.

استطبابات طلب هذا التحليل:

•         تشخيص ومراقبة سير مرض التهاب الكولون القرحي ومرض داء كرون وهو بهذا يقلل من الحاجة الى اللجوء للكشف بمنظار القولون أو الاختبارات التي تعتمد على المواد المشعة وذلك في ظل سيناريو سريري محدد.

•         التشخيص التفريقي بين الأمراض العضوية والوظيفية للسبيل المعدي المعوي.

            References; 

1.     Bunn SK, Bisset WM, Main MJ, Gray ES, Olson S, Golden BE. Fecal calprotectin: validation as a noninvasive measure of bowel inflammation in childhood inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;33(1):14–22. 

2.     Johnson MW, Maestranzi S, Duffy AM, et al. Faecal calprotectin: a noninvasive diagnostic tool and marker of severity in pouchitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008;20(3):174–179. 

3.     Smith LA, Gaya DR. Utility of faecal calprotectin analysis in adult inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2012;18(46):6782–6789. 

4.     Walsham NE, Sherwood RA. Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:21–29. 

Ammonia .. الأمونيا

تحليل نسبة النشادر (الأمونيا – NH3) في الدم وأهميته 

Ammonia - NH3 Ratio Test In Blood & Its Importance

يتم إجراء هذا التحليل للكشف عن المستويات المرتفعة للنشادر (الأمونيا – Ammonia) في الدم التي قد تسببها أمراض الكبد الحادة والعيوب الوراثية المؤثرة في الاستقلاب مثل:

الفشل الكلوي

وعيوب دورة اليوريا

واضطرابات استقلاب الحموض العضوية

والتي تؤدي إلى اضطرابات في السلوك والإدراك وتسبب الإقياء المتكرر لدى حديثي الولادة والخمول، وقد تصل الأعراض إلى الغيبوبة.

تعد مادة (الأمونيا – Ammonia) من النواتج الاستقلابية التي تتكون بصورة أساسية بواسطة فلورا الأمعاء أثناء هضم البروتينات. وتنتقل إلى الكبد حيث يتم تحويلها إلى اليوريا، والتي تنتقل بدورها إلى الكليتين حيث يتم التخلص منها عبر البول وإذا لم يكتمل تحويل الأمونيا خلال دورة اليوريا، فإنها تتجمع في الدم وتنتقل منه إلى الدماغ، وذلك في حالات أمراض الكبد واعتلالاته المختلفة، ولابد من معالجتها قبل أن تسبب وذمة دماغية وما يتبعها من اضطرابات عقلية وعصبية تؤدي إلى الموت. ومن أهم هذه الحالات:

   1.   وذمة الدماغ الاستقلابية الحادة Acute Metabolic Encephalopathy

    2.  متلازمة راي Reye Syndrome.

عادة ما تكون الأعراض الأولية لارتفاع نسبة أمونيا الدم هي الخمول lethargy وسوء التغذية poor feeding، والإقياء المتكرر، حيث أن الخمول المرتبط بهذه الحالات قد يؤدي إلى غيبوبة coma. ويمكن ملاحظة علامات أخرى مثل حركات عضلية غير طبيعية، وأعراضاً دالة على الوذمة الدماغية ونزيف دماغي في بعض الأحيان.

وكما ذكرنا، ترتفع نسبة الأمونيا في الدم بسبب عدم تصفيتها بشكل كامل من الكبد، نتيجة الاعتلالات الكبدية المختلفة مثل: 

       -  أمراض الكبد الحادة: إن حدوث تليف أو تشمُّع في الكبد يحد من قدرته في معالجة الأمونيا ويمكن ملاحظة المستويات المرتفعة من الأمونيا في الدم عند الأشخاص المصابين بأمراض خاصة النزوف الهضمية أو حدوث اختلال في توازن الشوارد في الجسم والتي تكسر المعاوضة في مرضى التشمع.

       -  نقص تروية الكبد: حيث تقل قدرة الأمونيا على الوصول إلى الكبد لتتم معالجتها.

       -  متلازمة رايReye Syndrome: وهي حالة مرضية نادرة تؤثر على الكبد وتتميز في ارتفاع مستوى الأمونيا وانخفاض مستوى سكر الغلوكوز في الدم. تصيب هذه المتلازمة بشكل أساسي الأطفال واليفع ، ويظهر هذا المرض غالباً بعد الإصابة بعدوى فيروسية مثل الانفلونزا والحماق. وجدير بالذكر أن الأطفال ممن يتعاطون الأسبرين يكونون أكثر عرضة لخطر الإصابة بهذا المرض. 

إضافةً إلى: 

      -   الفشل الكلوي: حيث تكون الكليتين غير قادرتين على التخلص من اليوريا الموجودة في الجسم مما يؤدي إلى تجمع الأمونيا في الدم.

     -    والعيوب الوراثية النادرة في دورة اليوريا: مثل وجود نقص أو حدوث خلل في انزيم واحد أو اكثر من الإنزيمات اللازمه لإتمام عمليه تحول إلى الأمونيا.

ماذا تعني نتائج التحليل؟ ?What do test results mean

      ·  تشير الزيادة الملحوظة في تركيز الأمونيا في الدم إلى:

     1. عدم كفاءة الجسم في معالجة الأمونيا والتخلص منها وقد يكون هذا هو سبب ظهور العلامات والأعراض المرضية على المريض.

    2.  في الرضع يشير لوجود عيب وراثي في دورة اليوريا

    3.  يشير ارتفاع مستوى الأمونيا وانخفاض مستوى سكر الغلوكوز في الدم إلى وجود متلازمة راي Reye Syndrome في الأطفال والمراهقين ممن لديهم أعراض ظاهرة. قد يشير أيضاً زيادة تركيز الأمونيا إلى وجود عيب سابق في إنزيمات دورة اليوريا لم يتم تشخيصه من قبل.

    4.  ويشير أيضاً ارتفاع مستوى الأمونيا إلى اعتلالات كبدية أو كلوية. 

      ·  كما يمكن ملاحظة انخفاض مستوى الأمونيا مترافقة مع النزوف الهضمية وبعد المجهود العضلي، وتعاطي بعض الصادات الحيوية مثل Neomycin.

يجري تحليل الأمونيا على عينات دم شريانية، ويتم السحب دون ربط الذراع لتجنب تحرر الأمونيا بشكل أكبر وإعطاء نتائج كاذبة، وذلك بعد 8 حمية ساعات على الأقل.

طرائق القياس Measurement Methods 

ومن أهم طرائق قياس الأمونيا – Ammonia الموجودة في الدم تكون اعتماداً على مبدأ الانتشار الحلولي باستخدام جهاز PocketChem BA (PA-4140) المصنَّع من شركة Arkray. 

وجدير بالذكر أن القيم الطبيعية لأمونيا الدم تتراوح بين (15 إلى 45 u/dl  و 11 إلى 32 umol/l).