Antibiogram

 

أهمية مخططات الـ Antibiogram في قراءة نتائج التحسس البكتيري 

إن مخطط Antibiogram الخاص بتحسس البكتريا للصادات الحيوية، عبارة عن ملخص دوري عن أنواع عزلات البكتريا المحلية وأنماط تحسسها للصادات. وهو أمر مساعد للأطباء في العلاج بالصادات وخاصة في العلاج التخبري Emprical therapy والذي يتم قبل صدور نتائج الزرع والتحسس البكتيري. كما يفيد Antibiogram في مراقبة ظهور العزلات البكتيرية المقاومة للصادات الحيوية وأنماط مقاومتها مما يوجه بشكل أساسي في تطوير برامج السيطرة على العدوى Infection control.

وحتى يتم استخلاص البيانات الهامة من تقارير نتائج الزرع والتحسس البكتيري يجب أن يحصل المستشفى أو المركز الطبي على دعمٍ تقنيّ من قسم المعلوماتية الذي يقوم بربط أجهزة الزرع والتنميط البكتيري مع شبكة داخلية للمستشفى مع توفير برامج استخلاص للبيانات.

وفي هذا السياق قامت منظمة الصحة العالمية WHO بتطوير برنامج WHONET Software قادر على استخلاص البيانات من تقارير الزرع الناتج عن أجهزة التنميط والتحسس الآلية. أي أنه لتقوم المؤسسة الطبية أو المستشفى بإصدار تقارير Antibiogram يجب أن تمتلك جهازاً للتنميط والتحسس الآلي متوافق مع هذا البرنامج وقادر على الاتصال به، وهذا ما يميز جهاز DL 96 المجهز بمنصة برمجية قادرة على التوافق مع Software WHONET المحدث ونقل جميع بيانات الزرع والتنميط والتحسس الميكروبي إلى الشبكة الداخلية في المستشفى بحيث يتم إصدار Antibiograms وفق معايير CLSI 2019 ضمن جداول تتضمن اسم العزلة ومكان الحصول عليها مع نوع العينة المأخوذة منها كما هو موضح بالجدول الآتي:

 

ويبين الشكل الآتي نموذج عن تقرير التنميط والتحسس الميكروبي الناتج عن جهاز DL 96 وكيف يحدد نوع العامل الممرض ونمط مقاومته وتحسسه للصادات الحيوية بشكل مفصل حسب مبدأ التركيز الأدنى المثبط  MIC:  

 

ومن الجدير بالذكر أن أغلب المستشفيات في دول العالم تحتاج إلى اعتمادية Accreditation مرتبطة بتوافر Antibiotic policy التي يتم إقرارها اعتماداً على تقارير  Antibiogram. 

References;

World Health Organisation. WHO NET5.5 Microbiology laboratory database software. Available from: http://www.who.int/drugresistance/whonetsoftware. [last accessed on 2010 Aug 10].

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility test data. 3rd ed. Approved guideline M39-A3. Wayne PA. CLSI, 2018.

hs-CRP

أهمية البروتين C التفاعلي عالي الحساسية (hs-CRP)

The Importance of High-sensitivity C-reactive Protein (hs-CRP)

مالذي يجري اختباره في هذا التحليل؟ What is being tested?

إن البروتين سي الارتكاسي (CRP) هو بروتين يزداد في الدم مع حدوث الالتهاب inflammation أو الإنتان infection  وكذلك في أعقاب احتشاء العضلة القلبية أو الجراحة أو الصدمة، وبالتالي، فهو واحد من العديد من البروتينات التي يشار إليها عادة باسم بروتينات الطور الالتهابي الحاد acute phase reactants.

يقيس اختبار CRP عالي الحساسية المستويات المنخفضة من CRP في الدم لتحديد وجود الالتهاب بمستوياته المنخفضة والذي يرتبط مع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD).

ومن الجدير بالذكر أن التحليل الذي يكشف عن مستويات هذا البروتين يُعتَبَر أقوى عامل تنبؤي مستقل لتصلب الشرايين والأمراض القلبية و الأوعية الدموية. حيث أصدرت جمعية القلب الامركية (AHA) و (CDC) بياناً لاستخدام بروتين C الارتكاسي في تقييم خطر امراض القلب والأوعية الدموية. حيث يُعتقد الآن أن تراكم الكوليسترول ضمن الخلايا الرغوية في العصيدة يؤدي إلى حالة التهابية خفيفة تلعب دوراً رئيسياً في تصلب الشرايين ، التي ترتبط مع الأمراض القلبية الوعائية.

هناك نوعان من التحاليل المختلفة لقياس CRP وكل نوع يقيس مجالاً مختلفاً من مستوى CRP في الدم لأغراض مختلفة:

• يقيس تحليل CRP القياسي (العادي) المستويات العالية بشكل ملحوظ من البروتين لاكتشاف الأمراض التي تسبب التهاباً هاماً، وذلك ضمن المجال من 10 إلى 1000 ملغم / لتر.

• يحدد تحليل hs-CRP بدقة مستويات منخفضة جداً من البروتين، ويفيد في تقييم مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وذلك ضمن المجال من 0.5 إلى 10 ملغم / لتر.

ويعتقد الآن أن انخفاض مستوى الالتهاب المستمر يلعب دوراً رئيسياً في تصلب الشرايين، وتضيُّق الأوعية الدموية وذلك بسبب تراكم الكوليسترول والدهون الأخرى، والتي غالبا ما ترتبط مع الأمراض القلبية الوعائية.

يُعتبر CRP عالي الحساسية هو واحداً من واسمات مخاطر القلب المتزايدة التي تستخدم للمساعدة في تحديد مستوى خطورة تعرض المريض للإصابة بالأمراض القليبة الوعائية. وقد أظهرت بعض الدراسات أن قياس CRP بمقايسة حساسة للغاية يمكن أن يساعد في تحديد مستوى خطر التعرض للأمراض القلبية الوعائية عند الأشخاص الأصحاء. وهذا التحليل يمكن أن يقيس مستويات CRP التي تكون في المستويات العليا للمجال المرجعي، وهذه المستويات الطبيعية لكن المرتفعة قليلاً من CRP في الأفراد الأصحاء يمكن أن تتنبأ بالمخاطر المستقبلية لكل من: النوبة القلبية، السكتة الدماغية، موت القلب المفاجئ، وانسدادات الشرايين المحيطية، حتى عندما تكون مستويات الكوليسترول الضمن المجال المرجعي. 

وينص المبدأ التوجيهي من الكلية الأمريكية لأمراض القلب والرابطة الأمريكية للقلب على أن تحليل hs-CRP قد يكون مفيداً عند الرجال الذين يبلغون من العمر 50 عاماً أو أقل وللنساء في سن 60 عاماً أو أصغر ولديهم مخاطر قلبية وعائية متوسطة، كما يكون مفيداً أيضاً لبدء العلاج عندما يكون الرجال والنساء أكبر سناً من هذه الأعمار سابقة الذكر ويكون لديهم LDL-C أقل من 130 ملغ / لتر وتتوافر لديهم العديد من المعايير الأخرى، مثل عدم وجود أمراض القلب أو السكري أو أمراض الكلى أو حالات الالتهابات أي الذين ليس لديهم استطباب واضح لبدء العلاج بالستاتينات. 

ويطلب من المريض قبل إجراء التحليل الصيام لمدة 9-12 ساعة قبل أخذ عينة الدم. 

ماذا تعني نتيجة التحليل؟ What does the test result mean?

إن الأفراد الذين لديهم قيم أعلى لـ CRP يكون لديهم مخاطر أعلى للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وأولئك الذين لديهم قيم أقل لديهم مخاطر أقل. وعلى وجه التحديد، فإن الأفراد الذين لديهم نتائج hs-CRP عند الحد الأعلى للمجال الطبيعي يكون لديهم 1.5 إلى 4 أضعاف خطر الإصابة بنوبة قلبية مثل تلك ذات قيم hs-CRP عند الحد المنخفض للمجال الطبيعي.

حددت جمعية القلب الأمريكية ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها The American Heart Association and U.S. Centers for Disease Control and Prevention، حيث أن علاج المرضى بالستاتينات يتوقع أن يخفض نسبة الحوادث القلبية الوعائية لديهم وتصنف مجموعات الخطر كالتالي:

• منخفض الخطر: أقل من 1.0 ملغم / لتر، حيث تكون الخطورة منخفضة للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية.

• متوسط ​​الخطر: 1.0 إلى 3.0 ملغم / لتر، يجب أن يعاد بعد أسبوعين مع ضبط عوامل الخطورة وتعديل نمط الحياة، والعلاج بالستاتينات بحال كان hs-CRP < 2 مغ/دل.

• مخاطر عالية: أعلى من 3.0 ملغم / لتر، يجب أن توضع خطة لتعديل نمط الحياة وضبط عوامل الخطورة، ويتوقع أن العلاج بالستاتينات قد يكون مفيد.

هذه القيم ليست سوى جزءاً من عملية التقييم الكلي لأمراض القلب والأوعية الدموية، وعوامل الخطر الإضافية التي يجب مراعاتها هي المستويات المرتفعة من كل من الكوليسترول، LDL-C، الشحوم الثلاثية، والغلوكوز، إضافة إلى التدخين وارتفاع ضغط الدم والداء السكري تعمل على زيادة مستوى الخطر.

حيث أن العلاج بخافضات الشحوم  تقلل من مستويات hs-CRP في الدم.

من المهم أن يكون أي فرد يخضع لهذا التحليل في حالة صحية جيدة حتى تكون النتائج ذات قيمة في التنبؤ بخطر الإصابة بأمراض الشرايين الإكليلية ، حيث أن أي إصابة نسيجية أو إنتان سيزيد من قيم الـ CRP ويعطي تقديراً مرتفعاً كاذباً للمخاطر.

حيث تبين أن النساء اللواتي يتعالجن بالاستروجينات المعيضة لديهن مستويات مرتفعة من hs-CRP.

وبما أن تحاليل hs-CRP و CRP تقيس نفس البروتين، فإن الأشخاص المصابين بالتهاب مزمن، مثل التهاب المفاصل، يجب ألا تُقاس لديهم مستويات hs-CRP، حيث ستكون مستوياته لديهم مرتفعة جداً، لذا لن تكون نتائج اختبار hs-CRP ذات فائدة.

ويتم قياس هذا البروتين من خلال تقانة الفلورة المناعية (FIA) عن طريق التحديد الكمي لهذا البروتين في المصل.

ويقوم مبدأ هذا التحليل على استخدام التحديد المناعي الشطائري sandwich immunodetection. حيث يقوم الضد الكاشف الموجود في المحلول الموقي Buffer، بالارتباط مع المستضد في العينة، وتشكيل معقدات أضداد – مستضدات، ثم يهاجر إلى مصفوفة النيتروسليلوز ليتم التقاطه بواسطة الضد غير الثابت الموجود على شريط الاختبار.

وكلما زاد عدد المستضدات في العينات كلما ازداد عدد معقدات الأضداد – المستضدات (antigen-antibody complex) كلما أدى ذلك إلى شدة أقوى للإشارة الفلورية على الأضداد الكاشفة، والتي تتم معالجتها بواسطة جهاز ichroma ™ لإظهار تركيز hs-CRP في العينة. 

References;

Lutsep, H. and Stetka, B. (2015 January 16). New Stroke Prevention Guidelines: A Quick and Easy Guide. Medscape Neurology [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/838140 through. Accessed February 2015.

Delgado, J. et. al. (2014 November). Cardiovascular Disease (Non-traditional Risk Markers) - Risk Markers - CVD (Non-traditional). ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/CVDRiskMarkerNontrad.html?client_ID=LTD through Accessed February 2015.

Yousuf, O. et. al. (2013). High-Sensitivity C-Reactive Protein and Cardiovascular Disease, A Resolute Belief or an Elusive Link? Medscape Multispecialty from J Am Coll Cardiol. 2013;62(5):397-408 [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/808448 through Accessed February 2015.

(2014 August 4). Who Is at Risk for Atherosclerosis? National Heart Lung and Blood Institute [On-line information]. Available online at http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/atherosclerosis/atrisk through Accessed February 2015.

Teitel, A. (Updated 2013 February 11). C-reactive protein. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003356.htm through Accessed February 2015.

Whelton, S. et. al. (2013). Elevated High-sensitivity C-reactive Protein as a Risk Marker of the Attenuated Relationship Between Serum Cholesterol and Cardiovascular Events at Older Age, The ARIC Study. Medscape Multispecialty from Am J Epidemiol. 2013;178(7):1076-1084 [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/811811 through Accessed February 2015.

Pagana, K. D., Pagana, T. J., and Pagana, T. N. (© 2015). Mosby's Diagnostic & Laboratory Test Reference 12th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 306-307.

(March 1, 2012) Assessing Cardiovascular Risk: Guideline Synthesis. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/759314_4 through Accessed March 4, 2015.

Sickle Cell Trait

 

أهمية تحاليل ماقبل الزواج في الكشف عن خلة المنجلي 

يعد فقر الدم المنجلي من أنماط فقر الدم الانحلالي الذي يصيب كريات الدم الحمراء، وهو خلل مورثي يصيب السلاسل بيتا في الهيموغلوبين، بحيث يستبدل الحمض الأميني الغلوتامين في الموقع 6 من السلسلة بيتا بالحمض الأميني فالين.

وللمنجلي شكلين: 

          - متماثل اللواقح Hbss: ويؤدي إلى فقر دم مزمن بحيث تظهر الأعراض من الشهر السادس بعد الولادة أو تشتد بشكل بطيء وتظهر بعد العام الثاني.  

          - متخالف اللواقح Hbs: أو خلة المنجلي، ولكن لايظهر أي أعراض وتخضع عملية التوريث لقانون مندل: أب حامل صفة + أم حاملة الصفة = 

25% أطفال طبيعيين Hb طبيعي، 25% مصابين Hbss، 50% حاملي الصفة Hbs، أي أن من الخطورة تزاوج آباء كلاهما حاملي لصفة المنجلي، ونسبة ولادة أطفال منجليين عالية تصل إلى 25%، مما يؤكد على ضرورة الكشف عن هذه الصفة في تحاليل ماقبل الزواج. 

التحري SCREENING

لا يمكن الكشف عن صفات خلة المنجلي عن طريق قياس مستوى الهيموغلوبين، أو الهيماتوكريت، أو عدد الخلايا الشبكية (الشبكيات)، أو المناسب الدموية (MCV)، أو مراجعة لطاخة الدم المحيطية، حيث أن هذه الإجراءات طبيعية عند الأفراد ذوي سمة خلة المنجلي. 

تشخيص المريض يجب أن يشمل حديثي الولادة والمقبلين على الزواج باستخدام تقانات التركيز الكهروضوئي isoelectric focusing  (IEF)، أو الكروماتوغرافيا السائل عالية الأداء (HPLC)، أو الرحلان الكهربائي Electrophoresis للهيموغلوبين (الخضاب)، الذي يتم إجراؤه على عينة دم كامل whole blood، حيث يتم تحديد كلاً من فقر الدم المنجلي أو خلة المنجلي.

وتعد تقانة الكروماتوغرافيا السائلة (HPLC) من التقانات الدقيقة في تحديد الخضاب ومتغايراته اعتماداً على التبادل الأيوني بين الخضاب وعمود الترحيل.

يتم تحديد خلة المنجلي من خلال تحديد وجود كلاً من الهيموغلوبين A (HbA) وهيموغلوبين S (HbS)، من الصفة بحيث تكون نسبة HbA أكبر من HbS (أي نمط FAS). عادة، تكون النسبة حوالي 50 إلى 60 في المائة من HbA و 35 إلى 45 في المائة HbS، أما لدى المصابين بالمنجلي Hbss فتكون نسبة Hbs 75 – 95% ونلاحظ غياب تام للـHbA.  

مضاعفات فقر الدم المنجلي 

1. مرض (اعتلال) المسالك البولية والكلى Urologic and renal disease

2. البيلة الدموية Hematuria والاعتلالات المتعلقة بجهاز الإطراح مثل: 

● التهاب المسالك البولية Urinary tract infection

● مرض الكلى المزمن Chronic kidney disease

سرطان الكلى النخاعي Renal medullary carcinoma

3. حالات الانسداد الوعائي Vaso-occlusive phenomena (مثل):

● احتشاء الطحال Splenic infarction

● التهاب الطحال الاحتجازي Splenic sequestration

● القساح (قسوة القضيب الذكري) Priapism

● Hyphema - المرضى الذين يعانون من صفات الخلايا المنجلية يكونون في خطر متزايد للمضاعفات الخطيرة لهذه الظاهرة المسماة بنقص الصدمة (وهي دخول الدم إلى الحجرة الأمامية للعين بسبب الإصابة).

● التجلط الدموي الوريدي Venous thromboembolism

4. السكتة الدماغية Stroke

وكل هذه المضاعفات قد تؤدي إلى الوفاة. 

بعض الحالات استثنائية:

1- في حالات نادرة جداً، تظهر على الأفراد المنجليين أعراض مثل متلازمة الصدر الحادة acute chest syndrome. غالباً ما يكون هؤلاء الأفراد قد ورثوا طفرة هيموغلوبين أخرى تقلل من قابلية الذوبان للهيموغلوبين (مثل HbS-Antilles؛ Hb-Quebec-Chori؛ HbS-Oman؛ Hb Jamaica Plain). 

2- وفي المقابل، أولئك الذين يشاركون في وراثة طفرة هيموغلوبين بيتا (مثل بيتا ثلاسيميا، هيموغلوبين C) يعتبرون من أمراض الخلايا المنجلية أكثر من كونهم حاملين لصفة خلة المنجلي. 

التحذيرات الخاصة بالتبرع بالدم

Blood cell donation warnings

التبرع بالدم Blood donation

يمكن لأفراد خلة المنجلي التبرع بالدم من أجل إمدادات الدم العام.

في المقابل، لا ينصح بنقل دم خلة المنجلي إلى مريض فقر الدم المنجلي لأنه في حالها من الصعب الوصول إلى نسبة عطاء الكريات المستهدفة المناسبة. 

اختزال الكريات البيض Leukoreduction  

قد يكون من الصعب اختزال الكريات البيض من دم المتبرعين المنجليين أو الحاملين لخلة المنجلي، بسبب انسداد المرشحات بالخلايا المنجلية.

ونعتمد بحساب نسب الخضاب أو الهيموغلوبين بتقانة الHPLC باستخدام جهاز ADAMS A1c (موديل HA-8180T)، ويقيس هذا الجهاز نسبة الخضابات ويحددها اعتماداً على مبدأ HPLC بحيث يحدد نسبة Hbs أو Hbss وغيرها من الخضابات الشاذة، كما يحدد نسبة الخضابات الطبيعية والسكرية. ويعد جهازاً هاماً في مراكز الأطفال والتوليد وفي مخابر ماقبل الزواج. 

References; 
1. Motulsky AG. Frequency of sickling disorders in U.S. blacks. N Engl J Med 1973; 288:31.
2. Michlitsch J, Azimi M, Hoppe C, et al. Newborn screening for hemoglobinopathies in California. Pediatr
Blood Cancer 2009; 52:486.
3. Ojodu J, Hulihan MM, Pope SN, et al. Incidence of sickle cell trait--United States, 2010. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2014; 63:1155. 
4. Nelson DA, Deuster PA, Carter R 3rd, et al. Sickle Cell Trait, Rhabdomyolysis, and Mortality among
U.S. Army Soldiers. N Engl J Med 2016; 375:435.
5. Tsaras G, Owusu-Ansah A, Boateng FO, Amoateng-Adjepong Y. Complications associated with sickle
cell trait: a brief narrative review. Am J Med 2009; 122:507.
6. Gergen PJ, Macri CJ, Murrillo S. The need for sickle cell screening among pediatric latino immigrants.
Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:729.
7. Lobo CL, Ballas SK, Domingos AC, et al. Newborn screening program for hemoglobinopathies in Rio de
Janeiro, Brazil. Pediatr Blood Cancer 2014; 61:34.
8. Italia Y, Krishnamurti L, Mehta V, et al. Feasibility of a newborn screening and follow-up programme for
sickle cell disease among South Gujarat (India) tribal populations. J Med Screen 2015; 22:1.
9. Shrikhande AV, Arjunan A, Agarwal A, et al. Prevalence of the β(S) gene among scheduled castes,
scheduled tribes and other backward class groups in Central India. Hemoglobin 2014; 38:230.
10. Guler E, Garipardic M, Dalkiran T, Davutoglu M. Premarital screening test results for β-thalassemia and
sickle cell anemia trait in east Mediterranean region of Turkey. Pediatr Hematol Oncol 2010; 27:608.